パニック障害の事について

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パニック障害

パニック障害（パニックしょうがい）は、強い不安感を主な症状とする精神疾患のひとつ。パニックディスオーダー（panic disorder）とも呼ばれる。従来、不安神経症と呼ばれていた疾患の一部である。（不安神経症の方が広い疾患概念であり、不安神経症と呼ばれていたものの全てがパニック障害には当たらない。）panic disorder からPDと略記される場合もある。かつては全般性不安障害とともに不安神経症と呼ばれていたが、1980年に米国精神医学会が提出したDSM-IIIで診断分類の1つに認められ、1992年には世界保健機関 (WHO) の国際疾病分類（ICD-10）によって独立した病名として登録された。

主な症状

定型的なパニック障害は、突然生じる「パニック発作」によってはじまる。続いてその発作が再発するのではないかとおそれる「予期不安」とそれに伴う症状の慢性化が生じる。さらに長期化するにつれて、症状が生じた時に逃れられない場面を回避して、生活範囲を限定する「広場恐怖症」が生じてくる。

パニック発作

パニック障害患者の多くは、日常生活にストレスをため込みやすい環境で暮らしている人がなりやすく発作は、満員電車などの人が混雑している閉鎖的狭い空間、車道や広場などを歩行中に突然、強いストレスをおぼえ動悸、息切れ、めまいなどの自律神経症状と空間認知（空間等の情報を収集する力）による強い不安感に襲われる。症状や度合は、患者によって様々だが軽度と重度症状がある。しかし軽•重度患者ともに発作が表れる時に感じる心理的（空間認知など）印象としては、同じような傾向がみられ漠然とした不安と空間の圧迫感や動悸、呼吸困難等でパニックに陥り、「倒れて死ぬのでは、ないか？」などの恐怖感をおぼえる人は少なくない。先にあげた自律神経症状以外にも手足のしびれやけいれん、吐き気、胸部圧迫のような息苦しさなどがある。患者は、これらの症状に非常に困惑し、回避しようと行動に移そうとするが、かえって逆効果となりその場から動くことができずうずくまったまま（気絶してしまうこともある）救急搬送•受診をすることも多い。しかも、これらの症状は、特別な処置がなくとも、しばらく安静に過ごしていれば多くは1時間以内に、長くとも数時間のうちに回復する。これが「パニック発作」である。

無意識身体拒絶反応

精神的な症状でなく体が思う通りに動けない状態になることがある。これはイップスといい、スポーツ選手に発生しやすい症状である。

予期不安

患者は、パニック発作に非常に強烈な恐怖を感じる。このため、発作が発生した場面を非常に恐れ、またあの恐ろしい発作が起きるのではないかと、不安を募らせていく。これを「予期不安」という。そして、患者は神経質となり、いつも身体の状態を観察するようになる。そして、持続的に自律神経症状が生じることとなり、パニック発作が繰り返し生じるようになっていく。

広場恐怖

パニック発作の反復とともに、患者は発作が起きた場合にその場から逃れられないと思われる状況を回避するようになる。回避される状況としては、電車や飛行機、歯科、理・美容室、レジを待っている時、道路の渋滞など、一定時間特定の場所に拘束されてしまう環境や、ショッピングモールなど人込みの中などがある（他にも、人によって広場恐怖の種類は様々である）。さらに不安が強まると、患者は家にこもりがちになったり、一人で外出できなくなることもある。このような症状を「広場恐怖（アゴラフォビア）」という。広場恐怖の進展とともに、患者の生活の障害は強まり、社会的役割を果たせなくなっていく。そして、この社会的機能障害やそれに伴う周囲との葛藤が、患者のストレスとなり、症状の慢性化をさらに推進していくこととなる。

広場恐怖の記事も参照。

二次的うつ

予期不安や広場恐怖により社会的に隔絶された状態が続くと、そのストレスや自信喪失などによってうつ状態となることも少なくない。元来うつの症状が見られなかった患者でも、繰り返し起こるパニック発作によって不安が慢性化していくことでうつ状態を併発し、実際にうつ病と診断されるケースも多く報告されている。但し、これはパニック発作に起因して二次的に発症した別個の疾病であり、パニック障害そのものの症状とは分けて考える必要があるというのが一般的である。

本頁内「疫学など」に関連データ。

診断

「予期しないパニック発作」が繰り返し発生し、それらに対する予期不安が1か月以上続く場合、パニック障害の可能性が疑われる。突然のパニック発作で始まり、予期不安を生じ、症状が持続するようになり、広場恐怖に進んでいくという経過の確認も、臨床診断においては、重要であるとされる。実際の臨床場面では、パニック障害は、広場恐怖を伴う慢性化したものと、広場恐怖を伴わない軽症例の2つに区分される。

診断基準としては、アメリカ精神医学会『DSM-IV 精神障害の診断と統計の手引き』が用いられることが多い。

なお、PTSD・うつ病・強迫性障害などの精神疾患の症状の一つとしてパニック発作を併発する場合があるが、この場合は、これらの病気の症状の一つとして扱われ、パニック障害とは診断されない。また身体疾患が原因になっている場合もパニック障害とは診断しない。

疫学など

疫学的には、生涯有病率1.6%–2.2%と言われる。男女ともに起きる疾患だが、女性の罹患率が2倍程度といわれる。

その原因について従来は、心理的な葛藤が根本にあると思われてきた。しかし、近年認知行動療法の有効性が明確となり、心理的「原因」よりも、症状に対する患者の対処が症状進展のメカニズムとしては重視されるようになった。また薬物療法の有効性も確認されており、生物学的因子があるという意見も強くなっている。

パニック障害の重症度は様々であり、軽度の患者もいれば重度の患者もいる。重症例では、適切な治療を受けないまま経過すると、数年間にわたって外出できないなど、日常生活や社会生活に大きく支障をきたす場合もある。特にパニック障害という病名がまだ広まっていなかった時代に初発した患者の中には、広場恐怖の程度が重く、長期化する例を見ることが、比較的多い。

なお、パニック障害にうつ病が併発する場合が少なくはなく、日本では約3割、欧米では約5–6割といった統計も出されている。

治療

治療的には、薬物療法と精神療法があり、様々な治療が有効性を認められている。

精神療法において、最も基礎的で重要なものが「疾患に対する医師の説明」「心理教育」である。パニック障害は、発作の不可解さと、発作に対する不安感によって悪化していく疾患であり、医師が明確に症状について説明し、心理教育を行うことがすべての治療の基礎となる。

精神療法の中で、有効性について最もよく研究されているのが、認知行動療法である。認知行動療法では、「恐れている状況への暴露」「身体感覚についての解釈の再構築」「呼吸法」などの訓練・練習が行われ、基本的には不安に振り回されず、不安から逃れず、不安に立ち向かう練習を行う。系統的な認知行動療法を行う施設は、日本には多くはないが、臨床医は、認知行動療法的な患者指導を行っている場合が多い。

その他、EMDR、森田療法、内観療法による介入も有効とされている。

薬物療法

薬物療法では、発作の抑制を目的に抗うつ薬（SSRIや三環系抗うつ薬・スルピリド）が用いられ、不安感の軽減を目的にベンゾジアゼピン系抗不安薬が用いられる。これらの薬物には明確な有効性があり、特に適切な患者教育と指導と併用した場合の有効性は極めて高い。また最近は、新型抗うつ薬であるSSRIの有効性が語られることが多い。しかし、SSRIの代表とされるパロキセチン（パキシル）では、飲み忘れ等で服用を中止した数日後に起きる激しいめまい・頭痛などの離脱(禁断)症状が問題となり、パニック障害に対する安全性・有用性に疑問も呈されている。一方、米国ではベンゾジアゼピン系の抗不安薬の依存性が問題とされることが多いが、日本では、成人の定型的パニック障害では問題とならないのではないかという意見も多い。

認知行動療法

暴露反応妨害法（暴露療法）: 不安が誘発される状況に想像的 (in vitro) または体験的 (in vivo) に身を置き、回避しないことで徐々に慣れる
呼吸法: 過呼吸にならないようなリラクゼーショントレーニング
筋弛緩法: 筋肉を緩めるリラクゼーショントレーニング

自分で出来る認知行動療法

パニック障害であると精神科医に診断され、投薬を受けていても、その医師の専門とする分野がパニック障害ではなく、十分な認知行動療法的な指導を受けられない場合もある。このような場合に、参考となる考え方を以下に記述する。

まずこれまでの症状の流れを再確認して、本稿の最初の症状の部分と一致することを確認する。そして、初回のパニック発作の後、「また発作が起こるのではないか」という予期不安が生じ、その不安のため身体の状態を観察する姿勢が持続し、予期不安と自己観察によって自己暗示がかかって、症状が生じてきていることを確認する。
この症状がパニック障害であり、死や、発狂に至るものではないことを、理屈の上では、納得する。出来ない場合には、医師に再度相談する。
症状の流れを振り返り、「恐ろしい症状が起きないように」生活しようとして、不安から逃れる姿勢を取ることが、予期不安を強化し、自己暗示の悪循環を作っていることを理解する。不安から逃れるための回避行動、日常生活の制限は、うつ病を発症させる可能性があるので、ただちにやめることが必要である。
日常の行動から「不安に左右されず」「不安は不安のまま置いておき」「不安を無視をして、生活をする」ことを心がける。

ただし、焦りなどから無茶をして発作を起こしてしまうケースも多く、医師と相談したり、今の自分の状態に合わせてゆっくりとステップアップするように焦らずにすることが大切である。

周囲の理解

広場恐怖などの重篤な症状があっても一見すると健康体と変わらないことから、往々にして「気の持ちよう」「怠けているだけ」と捉えられがちであったり、治療にはある程度の長期間を要するなど社会的なサポートも必要な疾病であるため、家族や恋人、職場などといった周囲の理解を得る（周囲が理解してあげる）ことも早期寛解につながる重要な要素である。しかし、過度の保護は本人の症状を正当化し治癒から遠ざけてしまうこともあるため、接し方については医師との対話が重要である。