インフルエンザ国内感染の事について

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インフルエンザ

インフルエンザ（Influenza）とはインフルエンザウイルスによる急性感染症の一種で流行性感冒（りゅうこうせいかんぼう）、略称・流感（りゅうかん）ともいう。発病すると、高熱、筋肉痛などを伴う風邪の様な症状があらわれる（詳細は症状の節を参照）。ごくまれに急性脳症や二次感染により死亡することもある。

概要

インフルエンザとヒトとの関わりは古く、古代エジプトにはすでにインフルエンザと見られる病気の記録が残っている。最も重大な転機は1918年から1919年にかけて発生したスペインインフルエンザの世界的な大流行（パンデミック）である。これは規模、死亡率の点で強力で、感染者数6億人、死亡者数4000–5000万人（さらに多いという説もある）にのぼり、第一次世界大戦終結の遠因ともいわれる。このスペインかぜ以降も、インフルエンザは毎年継続して感染流行を起こしている。また、さらに数年から数十年ごとに新型のヒトインフルエンザの出現とその新型ウイルスのパンデミックが起こっており、毒性の強い場合は多数の死者がでる。

近年は新型ヒトインフルエンザのパンデミックが数十年起こっていないこと、死亡率の減少などから「インフルエンザは風邪の一種、恐れる病気にあらず」と捉える人が多くなったが、これは誤解である。インフルエンザの症状はいわゆる風邪と呼ばれる症状の中でも別格と言えるほど重く、区別して扱う事も多い。また、パンデミック化したインフルエンザは人類にとって危険なウイルスである。

日本などの温帯では冬期に毎年のように流行する。通常、11月下旬から12月上旬頃に最初の発生、12月下旬に小ピーク。学校が冬休みの間は小康状態で、翌年の1-3月頃にその数が増加しピークを迎えて4-5月には流行は収まるパターンである。

語源

「インフルエンザ」の語は16世紀のイタリアで名付けられた。当時はまだ感染症が伝染性の病原体によって起きるという概念が確立しておらず、何らかの原因で汚れた空気（瘴気、ミアズマ）によって発生するという考え方が主流であった。冬季になると毎年のように流行が発生し春を迎える頃になると終息することから当時の占星術師らは天体の運行や寒気などの影響によって発生するものと考え、「影響」を意味するラテン語：influentia（英語でいうinfluence）にちなんでこの流行性の感冒をインフルエンザと名付けた。この語が18世紀にイギリスで流行した際に英語に持ち込まれ、世界的に使用されるようになった。

日本では江戸時代に長崎から持ち込まれたインフルエンザウイルスが幾度か全国的に流行し、「お七かぜ」「谷風」「琉球風」「お駒風」など当時の世相を反映した名称で呼ばれた。古くから風邪、風疫とされるとおり、悪い風が吹いて人々を病気にするという認識があった。幕末にはインフルエンザの名称が蘭学者より持ち込まれ、流行性感冒と訳された。

近年、マスコミなどで「インフル」と略した呼称が使われるようになってきている。

歴史

インフルエンザウイルス#歴史の項を参照。

病原体

インフルエンザの病原体はRNAウイルスのインフルエンザウイルスである。ウイルスが分離されたのは1933年。ヒトインフルエンザウイルスの多くはマウスやウサギに対して病原性を持たなかったが、このときフェレットを用いた感染実験によって初めてコッホの原則に基づいた病原性の証明がなされた（なお、ウイルスが知られていなかった頃は病原体として細菌しか知られていなかったため、患者から分離されたインフルエンザ菌が原因だと思われていた）。

インフルエンザウイルス

インフルエンザウイルスにはA・B・Cの3型があり、このうちA型とB型がヒトのインフルエンザの原因になる。C型は小児期に感染して呼吸器感染症の原因になりC型インフルエンザと呼ばれるが、毎年世界的な大流行を起こす一般的な生活の中で呼ばれるものとは症状や原因ウイルスの性状の点でも差異が大きい。

A型とB型のウイルス粒子表面にあるヘマグルチニン（赤血球凝集素、HA:haemagglutinin）とノイラミニダーゼ（NA:neuraminidase）という糖蛋白は変異が大きく、インフルエンザの種類が多い要因となっている。

A型インフルエンザウイルスにはHAとNAの変異が特に多く、これまでHAに16種類、NAに9種類の大きな変異が見つかっており、その組み合わせの数の亜型が存在しうる。これらの亜型の違いはH1N1 - H16N9といった略称で表現されている。ただし、このうちヒトのインフルエンザの原因になることが明らかになっているのは年現在でH1N1、H1N2、H2N2、H3N2の4種類である。この他にH5N1、H9N1などいくつかの種類がヒトに感染した例が報告されているが、これらの型ではヒトからヒトへの伝染性が低かったため大流行には至っていない。ただし、いずれ新型インフルエンザが定期的に大流行を起こすことは予言されつづけている。ヒトに感染しない亜型のウイルスは鳥類や他の哺乳動物を宿主にしていると考えられている。特に水鳥ではHAとNAの組み合わせがすべて見つかっており、自然宿主として重要な地位を占めていると考えられている。また同じH1N1であってもさらに細かな変異によって抗原性や宿主が異なり、年によって流行するウイルスの型は異なる。

B型は遺伝子がかなり安定しており、免疫が長期間続く。また、C型は遺伝子がほとんど変化しないので免疫が一生続く。これに対してA型は時々遺伝子が大きく変わるので、時折パンデミックを起こす。

現在、専門家にとっては新型インフルエンザの発生が予想され、国に貯蔵している新型インフルエンザのワクチンが足りないと批判が沸いていて、舛添厚生労働大臣も対策に乗り出している。予防法としては、うがいや手洗い、そしてマスクなどを装着し外出時はゴーグルなどを装着。帰ってきたら感染を防ぐために外で処分してから家の中に入るようにする。

症状

風邪（普通感冒）とは異なり、比較的急速に出現する悪寒、発熱、頭痛、全身倦怠感、筋肉痛を特徴とし、咽頭痛、鼻汁、鼻閉、咳、痰などの気道炎症状を伴う。腹痛、嘔吐、下痢といった胃腸症状を伴う場合もある。
合併症として肺炎とインフルエンザ脳症がある。

疫学

感染経路は咳・くしゃみなどによる飛沫感染が主であり、経口・経鼻で呼吸器系に感染する。ただし、飛沫核感染（空気感染）や接触感染など違った形式によるものもある。予防においてはマスクが大変有用であり飛沫感染に対しては特に効果的であるが、形状や機能性などによっては完全に防げない場合もある。マスクのみでは接触感染を防ぐことができないため、手洗いなどの対策も必要である。

潜伏期間は1–2日が通常であるが、最大7日までである。
感染者が他人へウイルスを伝播させる時期は発症の前日から症状が軽快してのちおよそ2日後までである。症状が軽快してから2日ほど経つまでは通勤や通学は控えた方がよい。
A型インフルエンザはとりわけ感染力が強く、症状も重篤になる傾向がある。
まれにA型、B型の両方を併発する場合もある。

予防手段

一般的な方法として最も効果が高いのはワクチンを使用した予防接種である。

インフルエンザワクチン

ワクチンは身体の免疫機構を利用しウイルスを分解・精製したHA蛋白などの成分を体内に入れることで抗体を作らせ、本物のウイルスが入ってきても感染させないようにする。また、ワクチンの接種により仮にインフルエンザにかかったとしても軽症で済むとされるが、個人差や流行株とワクチン株との抗原性の違いにより、必ずしも十分な効果が得られない場合もある。投与手段は皮下注射や筋肉注射であるが、米国では鼻噴霧式のものも認可されている。

効果は免疫力に比例するため青年者にはもっとも効果が高いが、若齢者・高齢者は免疫力が低いので効果も低くなる。また過労、ストレス、睡眠不足や不摂生な生活をすれば身体の免疫力そのものが低下するのでワクチンを接種したから大丈夫と過信してはいけない。

ワクチンの製造には6ヶ月程度かかるため、次の冬に流行するウイルス株を正確に予測することは難しい。ウイルス株が変異していればその効果はいくぶん低下するが、アフィニティーマチュレーション（抗原結合能成熟）によりある程度の免疫効果が期待できる。これは弱毒生ワクチンよりも不活化ワクチンの方が効果がある。しかし抗原型の一致・不一致にかかわらずもともと免疫のない若齢者では弱毒生ワクチンの方が有効とされている。感染歴のある成人では、交差免疫により生ワクチンウイルスが増殖する前に排除され免疫がつかないこともある。このような場合は、不活化ワクチンの方が高い効果が得られる。

ワクチンの接種料金は3000–6000円程度。料金は医療機関によって異なり、健康保険の法定給付の対象外である。健康保険組合や国民健康保険組合等では保険者独自の給付として、被保険者や世帯主に対し接種費用の助成を行う場合もある。また、65歳以上の高齢者、60–64歳で心臓、じん臓若しくは呼吸器の機能に障害があり、身の周りの生活を極度に制限される人、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に障害があり日常生活がほとんど不可能な人については予防接種法上の定期接種に指定され、多くの自治体に於いて公費助成が行われている。

日本では年末になるとインフルエンザワクチンの品不足が毎年のように起きていた。これは一部の医療機関による買い占めが原因で返品制度に問題があると言われてきたが、販売元がワクチンをワクチンメーカーから買取り制にしたり一部流通分を不足した場合に融通するため確保しておくなどの努力の結果、かつてのようなワクチンの品不足は解消されてきている。

現行の皮下接種ワクチンは感染予防より重症化の防止に重点が置かれた予防法であり、健康な成人でも感染防御レベルの免疫を獲得できる割合は70%弱（同時期に2度接種した場合は90%程度まで上昇）である。なお、感染防御レベルの免疫を得られなかった者の中で発症しても重症化しないレベルの免疫を獲得している割合は80%程度とされる。100万接種あたり1件程度は重篤な副作用の危険性があることなども認識しなければならない。なお、免疫が未発達な乳幼児では発症を予防できる程度の免疫を獲得できる割合は20-30%とされ、接種にかかる費用対効果の問題や数百万接種に1回程度は重篤な後遺症を残す場合があることを認識した上で接種をうける必要がある。米家族医学会では「2歳以上で健康な小児」への接種を推奨している。乳幼児の予防のためには、本人がワクチンの接種を受けるよりも、家族がまず接種を受け、家族内でうつさない、流行させない体制を作る方が有効であろう。

インフルエンザワクチンの接種不適当者（添付文書には「予防接種を受けることが適当でないもの」とされるが、通常の薬剤における「禁忌」に相当する）は1.明らかな発熱を呈する者、2.重篤な急性疾患にかかっている者、3.本剤の成分によってアナフィラキシーを呈したことがあるのが明らかな者、4.上記に掲げる者のほか、予防接種を行うことが不適当な状態にある者である（以上、インフルエンザHAワクチン｢生研｣の添付文書より引用）。

循環器、肝臓、腎疾患などの基礎疾患を有するものや痙攣を起こしたことのある者、気管支喘息患者、免疫不全患者などは接種に注意が必要な「要注意者」とされる。かつてはこれらのような患者には予防接種を「してはならない」という考え方が多かったが、現在ではこれらの患者こそインフルエンザ罹患時に重症化するリスクの大きい患者であり、予防接種のメリットがリスクよりも大きいと考える医師が多くなっている。インフルエンザワクチンは不活化ワクチンであるため、免疫不全患者に接種してもワクチンに対して感染を起こす心配はない。しかし、効果が落ちる可能性はある。

また、インフルエンザワクチンは鶏卵アレルギーの患者にも接種の際に注意が必要であるとされ、一部の施設では接種自体行っていない。この点についても施設によっては皮内テストなどを行った上で接種する、2回に分割して接種する、エピネフリンおよび副腎皮質ステロイド製剤を準備した上で慎重な観察の下に接種するなどの工夫をして接種を行っている。

かつては日本でも学校で集団接種が行われていたが、鶏卵アレルギーの問題のため現在は任意となっている。インフルエンザ自体に対する集団接種の効果はある程度はあるものの、費用対効果あるいはリスク対効果の点では不明である。

弱毒生インフルエンザワクチン

点鼻ワクチンであり、針を介さないため針を好まない人に有用である。また、生ワクチンであるが故、抗体の定着も良好。適応は5歳以上、50歳未満。禁忌は不活化ワクチンとは対照的に慢性的な循環器・腎臓・呼吸器疾患や代謝疾患、血液疾患、易感染性の者、妊娠している女性、ギラン・バレー症候群を既往に持つ者。副作用で頻繁に起こりうるのは鼻炎や感冒症状。日本では未承認である。よって輸入ワクチン取扱い医療機関にて申込み、全額自己負担での接種となる。

なおいずれのワクチンもどんな病院でも接種が可能というわけではないので、各自治体の医師会ホームページなどで公開されている予防接種実施医療機関を調べておくことをお勧めする。

抗インフルエンザウイルス薬の予防利用

治療用の薬であるオセルタミビル（商品名タミフルカプセル75）・ザナミビル（商品名リレンザ）は、予防用としても使用認可されている。また予防薬としての処方は日本では健康保険の適用外であり、原則的な利用条件が定められている。

インフルエンザ感染症を発症している患者の同居家族や共同生活者（施設などの同居者）が下記のような場合には、タミフルのカプセル製剤を1日1回、予防使用することが認められている（7–10日間、継続して服用する）。なお、健康成人と13歳未満の小児は予防使用の対象にならない。

高齢者（65歳以上）
慢性呼吸器疾患患者、又は慢性心疾患患者
代謝性疾患患者（糖尿病など）
腎機能障害患者

リレンザの予防投与では、その対象が「原則としてインフルエンザウイルス感染症を発症している患者の同居家族または共同生活者である次の者：

高齢者（65歳以上）
慢性心疾患患者
代謝性疾患患者（糖尿病等）
腎機能障害患者

その他の感染予防対策

薬よりも手洗いやマスクの着用といった物理的な方法が効果的。しかし、前述のように完全に予防することは出来ないので注意が必要である。
換気をこまめに行う。また、部屋の湿度を十分保つことが大事である。これにより、飛沫核感染の確率を大幅に減らすことが可能である。
予防効果としてのうがいは、うがい薬やお茶を使用することである程度有効ではある。
- ただしウィルスは口や喉の粘膜に付着してから細胞内に侵入するまで20分位しかかからないhttp://kansen-yobo.com/influenza/ugai.htmlので人ごみから帰ったら即座にしなければうがいの効果は期待できないとする意見がある。
- 一方、水道水によるうがいは有意に風邪の感染を減少させるという研究結果が発表されているhttp://www.kyoto-u.ac.jp/health/006.htm。この研究ではヨード液によるうがいは効果が見られなかった。
感染の可能性が考えられる場所に長時間いることを避ける必要がある。人ごみや感染者のいる場所を避けるなど。
免疫力の低下は感染しやすい状態を作るため、栄養や睡眠を十分とることが大事である。
ウイルスは日光や消毒薬に非常に弱いため、衣類に唾液・くしゃみ等が付着したものからの感染は考えにくいが、一応こまめに洗濯した方がよい。

検査方法

2001年頃より迅速に診断が可能な検査キットが臨床の現場で使われ始め、現在は普及している。臨床検査技師など専門家がいなくても簡便にできる。鼻の奥の咽頭に近い部分を採取すると検出率が高いとされ、検体は基本的にその部分から採取される。時間的には15–20分で結果が分かる。A型とB型の鑑別も可能である。タミフルは発症後48時間以内が非常に有効とされるため、迅速診断は非常に重要な検査方法となっている。

ただし、発症した直後ではウイルス量が少ないため陽性と判定されないことがある。発症後2日目が最も陽性率が高いとされ、発症後4-5日たつと陽性率は減少する。抗ウイルス薬による治療は発症後48時間以内でないと効果が期待できないため、検査で陰性と判定されても症状などから医師の判断で抗ウイルス薬を処方する場合もある（高齢者などのハイリスク患者や受験生など）。

治療方法

抗インフルエンザ薬

インフルエンザウイルス自体に対する治療としては抗インフルエンザ薬しか無いが、その効果は根本的なものではなく発症後早期（約48時間以内）に使用しなければ効果が無い。

日本において、抗インフルエンザ薬として認められているものを下記に挙げる。

オセルタミビル（商品名：タミフル - ロシュ／中外製薬） - ノイラミニダーゼ阻害薬である。カプセルとドライシロップがある。適用上、A型・B型両方に使用可能だが、その根拠となる文献Nicholson KG et al. "Efficacy and safety of oseltamivir in treatment of acute influenza: a randomised controlled trial. Neuraminidase Inhibitor Flu Treatment Investigator

Group." Lancet. 2000 May 27

355（9218）:1845-50. PMID 10866439Treanor JJ et al. "Efficacy and safety of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir in treating acute influenza: a randomized controlled trial. US Oral Neuraminidase Study Group." JAMA. 2000 Feb 23

283（8）:1016-24. PMID 10697061ではB型のインフルエンザ患者はわずか3%程度しか含まれていない。オセルタミビルの臨床効果として、平均治癒期間を4.9日から3.6日に29.1時間短縮する。未成年服用者の異常行動例が報告されているが、因果関係については不明である（当該項目を参照）。

ザナミビル（商品名：リレンザ-グラクソ・スミスクライン） - ノイラミニダーゼ阻害薬である。吸入薬として使用。A型・B型両方に効果がある。
アマンタジン（商品名：シンメトレルなど） - 錠剤となっている。A型のみの効果であるので注意が必要。M2蛋白阻害薬である。なお、この薬は脳梗塞後遺症やパーキンソン病にも効果がある。

開発中のインフルエンザ治療薬には次のようなものがある。

T-705（富山化学工業） - RNAポリメラーゼ阻害剤であり、ウイルスの遺伝子複製時に作用を示し、その増殖を防ぐ効果がある。高病原性鳥インフルエンザH5N1型を含む広範囲なインフルエンザをターゲットとして臨床試験中。
ペラミビル(バイオクリスト、国内では塩野義製薬がライセンス) - ノイラミニダーゼ阻害薬である。A 型およびB 型インフルエンザウイルスに抗ウイルス活性を有し、H5N1型にも活性を示す。臨床試験中。

漢方薬

以下のとおり一部の漢方薬には、日本においてインフルエンザ（あるいは流感）の適用を承認されているものがあるが、他社の同名処方では効能・効果の承認が得られていない（2008年10月現在）。

麻黄湯（商品名：ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用） - ツムラ）「悪寒、発熱、頭痛、腰痛、自然に汗の出ないものの次の諸症：感冒、インフルエンザ（初期のもの）･･･」との効能・効果の承認がある。
竹じょ温胆湯（商品名：ツムラ竹じょ温胆湯エキス顆粒（医療用） - ツムラ）「インフルエンザ、風邪、肺炎などの回復期に熱が長びいたり、また平熱になっても、気分がさっぱりせず、せきや痰が多くて安眠が出来ないもの」との効能・効果の承認がある。
柴胡桂枝湯（商品名：ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用） - ツムラ）「発熱汗出て、悪寒し、身体痛み、頭痛、はきけのあるものの次の諸症：感冒・流感・肺炎・肺結核などの熱性疾患･･･」との効能・効果の承認がある。

対症療法

暖かい場所で安静にして、水分を十分に摂る。空気の乾燥に気をつける。特に体を冷やさないこと、のどの湿度を保つことが重要である。
外出は避ける。うつす/うつされる機会をなるべく減らすことが大切である。
インフルエンザウイルスは熱に弱いので、微熱はあえてとる必要はない。熱が高く苦しい場合などには適宜、解熱剤を使用する。
食事が摂取できないなどの場合は補液が必要となる。

American Academy of Family Physicians. "Colds and the Flu: Tips for Feeling Better" Am Fam Physician. 2006 Oct 1

74（7）:1179-80. PMID 17039756。

症状を和らげるために外出を控え、安静にして下さい。特に熱のある時。喫煙はやめてください。受動喫煙も避けてください。水分を十分に摂取してください。水、果物ジュースや透明なスープが有効です。お酒を飲んではいけません。のどが痛い場合は、一日に数回のうがいを温めた食塩水で行ってください。のどへのスプレーやトローチも有効です。鼻の粘膜を潤し弛緩させるためには鼻スプレーを使用してください。次のような場合には直ちに病院に行って下さい：子供の場合：38.9度以上の熱が長時間続く悪寒（寒気）が10日以上続く呼吸困難、早い呼吸、喘鳴つやの無い肌水分を十分に飲めない耳痛、耳漏精神症状の変化（寝起きが悪くなった、短気になった、急な発作がでる）痙攣インフルエンザの徴候が一旦快方に向かった後にぶり返し、熱とひどい咳がでた元々の持病（糖尿病、心臓病）が悪化した大人の場合：38.9度以上の熱が長時間続く悪寒（寒気）が10日以上続く呼吸困難、息切れ胸痛、胸部圧迫感失神あるいは失神しそうな感じ精神錯乱重度の嘔吐顔面・額の激しい痛み声枯れ・のどの痛み・咳がいつまでも治らない-->

トピックス

アメリカ疾病予防管理センター（CDC）は2005 - 2006年のインフルエンザについてアメリカではアマンタジンとリマンタジンを使用しないように勧告を行った（リマンタジンは日本では販売されていない）。このシーズンに流行のインフルエンザウイルスの90%以上がこれらの薬剤に耐性を得ていることが判明したためである。
2002年冬、インフルエンザが非常に流行したためインフルエンザ治療薬が不足するなどの問題が起こったことがある。
解熱に使用できる薬剤は小児ではアセトアミノフェン（商品名：カロナールやナパ等）に限られる。ジクロフェナクナトリウム（商品名：ボルタレン等）やメフェナム酸（商品名：ポンタール等）、アスピリンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を15歳未満の小児に使用するとライ症候群の併発を引き起こす可能性が指摘されているため、原則使用が禁止されている。そのため小児のインフルエンザ治療においてはNSAIDsは使用せず、よほど高熱の時のみアセトアミノフェンを少量使用するのが現在では一般的である。市販の総合感冒薬は効果がない。むしろ前述のNSAIDsを含むこともあり避けるべきである。

警報・注意報

国立感染症研究所が全国の内科・小児科のある病院・診療所で定点調査を行い、公表している。感染症サーベイランス事業の一環として行われる。保健所ごとに基準値を設け患者数が一定数を超えると、大流行が発生又は継続しているとみなし「警報レベルに達している」と発表される。また、流行の発生前で今後4週間以内に大きな流行が発生する可能性がある場合や流行発生後であるがまだ流行が終わっていない可能性がある場合は「注意報レベルに達している」と発表される。なお、都道府県で個別に発表される警報とは異なるので注意が必要である。